Odontologia – LuckCard

PEDIU URGÊNCIA ODONTOLÓGICA ?

Com cartão Luck Card Dental HELP não existe hora errada. Sentiu dor?

Pode contar com assistência 24 horas.

Clínicas e Dentistas

Copiar URL

Ficha Cadastral

Tipo Pessoa

Pessoa Física Pessoa Jurídica

Código do Credenciado

Valor da US

.

DADOS DO PROPONENTE ‐ Pessoa física

Nome Completo

CNES

CRO- UF

Data de Nascimento

CPF

RG

Inscrição Municipal

Alvará de funcionamento

Faculdade onde se Formou

Data de Formatura

.

DADOS DO PROPONENTE ‐ Pessoa Jurídica

Razão Social

Nome Fantasia

CNES

CRO- UF

CNPJ

Inscrição Municipal

Alvara de funcionamento

Nome do Representante Legal (1)

Nome do Representante Legal (2)

Nome Completo do profissional Nomeado Responsável Técnico

CRO

Data de Nascimento

CPF

RG

.

DADOS BANCÁRIOS

Pessoa Fisica Pessoa Jurídica

Num. Banco

Nome Banco

Agência

Conta

.

ENDEREÇO DO CONSULTÓRIO

Endereço

Com Estacionamento

CEP

UF

Cidade

Complemento

Bairro

DDD- Telefone 1

DDD- Telefone 2

DDD- Celular

E-mail

Horário de atendimento : Urgencia

.

ÁREA DE ATUAÇÃO (INDICAR ESPECIALIDADES PARA DIVULGAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS)

Clínica Geral

Endodontia

Pós Esp. Mestre / Doutor

Periodontia

Pós Esp. Mestre / Doutor

Odontopediatria

Pós Esp. Mestre / Doutor

Radiologia

Pós Esp. Mestre / Doutor

Outros

.

ENDEREÇO RESIDENCIAL

Endereço

CEP

Bairro

Cidade

UF

DDD- Telefone

DDD- Celular

.

EQUIPAMENTOS

RX RX Digital Auto Clave

Sala de RX Sala de Esterilização Computador

Scanner Internet Ar Condicionado

.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA EFETIVAÇÃO DO CREDENCIAMENTO

Xerox do CRO CPF/MF ou CNPJ/MF

Alvará de Funcionamento

Inscrição Estadual ou INSS (autônomo)

Contrato Social (última atualização)

Certificado de Especialização

CRO do corpo Clínico (Em um único arquivo)

Especialização do corpo Clínico (Em um único arquivo)

Logo da Clinica /consultório

Todas as informações aqui prestadas, bem como a veracidade destas, são de minha inteira responsabilidade. Estou ciente e de acordo com os Valores da Unidade de Serviços Odontológicos.

.

Clínicas e Dentistas

Ficha Cadastral

LUCK CARD DENTAL

Contatos

Menu

Grupo CN Luck