Parceiro – Telemedicina

PEDIU URGÊNCIA ODONTOLÓGICA ?

Com cartão Luck Card Dental HELP não existe hora errada. Sentiu dor?

Pode contar com assistência 24 horas.

Telemedicina

Copiar URL

Ficha Cadastral

Tipo Pessoa

Pessoa Física Pessoa Jurídica

Código do Credenciado

Valor da Consulta

DADOS DO PROPONENTE ‐ Pessoa física

Nome Completo

CNES

Registro Profissional

Data de Nascimento

CPF

Inscrição Municipal

Alvará de funcionamento

Faculdade de formação

Data de Formatura

DADOS DO PROPONENTE ‐ Pessoa Jurídica

Razão Social

Nome Fantasia

CNES

Registro Profissional

CNPJ

Inscrição Municipal

Alvara de funcionamento

Nome do Representante Legal (1)

Nome do Representante Legal (2)

Nome Completo do profissional Nomeado Responsável Técnico

Num. Conselho - UF

Data de Nascimento

CPF

DADOS BANCÁRIOS

Pessoa Fisica Pessoa Jurídica

Num. Banco

Nome Banco

Agência

Conta

ENDEREÇO

Endereço

Com Estacionamento

CEP

Cidade

Complemento

Bairro

DDD- Telefone 1

DDD- Telefone 2

DDD- Celular

E-mail

Horário de atendimento : Urgencia

ÁREA DE ATUAÇÃO (INDICAR ESPECIALIDADES PARA DIVULGAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS)

Por meio deste, o profissional acima qualificado declara os atendimentos que disponibiliza para realização por meio da plataforma de telemedicina da ACSS Luck Card, bem como os valores e descontos concedidos.

Tipo de atendimento:

Valor da consulta :

R$ com desconto:

Tipo de atendimento:

Valor da consulta :

R$ com desconto:

Tipo de atendimento:

Valor da consulta :

R$ com desconto:

Obs:

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA EFETIVAÇÃO DO CREDENCIAMENTO

Xerox do Regitro Profissional CPF/MF ou CNPJ/MF

Alvará de Funcionamento

Inscrição Estadual ou INSS (autônomo)

Contrato Social (última atualização)

Certificado de Especialização

Registro Profissional do corpo Clínico (Em um único arquivo)

Especialização do corpo Clínico (Em um único arquivo)

Logo da Clinica /consultório

Todas as informações aqui prestadas, bem como a veracidade destas, são de minha inteira responsabilidade. Estou ciente e de acordo com os Valores da Unidade de Serviços Odontológicos.

Telemedicina

Ficha Cadastral

LUCK CARD DENTAL

Contatos

Menu

Grupo CN Luck